简单的广告代理合同范文经典大全

委托代理是指代理人依据被代理人的委托，以被代理人的名义实施的民事法律行为。其效力直接归属于被代理人。下面是小编收集整理的有关广告代理合同范文，欢迎借鉴参考。

简单的广告代理合同范文经典大全 1

甲方：

代表人：

地址：

乙方：

法定代表人：

地址：大理市下关鹤庆路1号

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国广告法》等有关法律法规规章的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，签订本合同。

第一条：双方合作约定

(一)、甲方委托乙方全权代理大理日报汽车版广告。

(二)、代理时间： 年 月 日至 年 月 日。

(三)、发布媒体：《大理日报》、(彩版形式刊登)

(四)、所登内容必须遵守《广告法》及相关法律规定，符合党报党刊规定内容，对不符合刊登内容甲方有权提出修改。

第二条：双方权利义务

(一)甲方权利义务

1.甲方有权在签订本合同前对乙方进行相关的资格审查，包括乙方应向甲方提供加盖乙方公章的营业执照等格证明文件及法人身份证等复印件。

2.乙方应在广告发布日前5日，向甲方提供广告设计样稿;如乙方修改，需提前 3 日通知甲方。

3.乙方提供的广告样稿内容不符合法律规定的，甲方应当及时书面或其它方式通知要求乙方修改。乙方应在广告发布日的 6 日前，将修改后的广告样稿交给甲方审查，如乙方不同意修改或逾期仍未提交修改稿的，甲方有权不予发布。

(二)乙方权利和义务

1.乙方必须及时上交甲方所收取的宣传费用，甲方应在乙方到账的3个工作日内，返回乙方应得费用，以利于开展业务活动。

2.活动期间乙方人员应严格维护党报形象，在业务活动中人员的人身安全及产生的所有法律及民事责任由乙方负责和承担。

第三条：收入分配方式

(一)、乙方以每版1万元整计算向甲方交纳费用。乙方必须在合同期内完成32个版面的任务额。

(二)、乙方向甲方上缴版面费及所承当的税收后，其余部分由乙方所得。

第四条：违约责任

(一)甲方未进行法定的广告审查义务导致发布的广告违法的，由甲方承当责任;

(二)因重大社会活动或事件等特殊原因致使广告无法按约定发布的，在甲方提供必要证明文件的前提下，可由甲乙双方协商解决。

第五条：争议解决方式

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应在相互谅解的基础上友好协商解决。

第六条：其他

1、本合同自双方授权代表签字之日起生效，，有效期至合同履行完毕。

2、对本合同条款的任何变更、修改或增减，须经双方授权代表签署书面文件，成为本合同的组成部分，并具有同等法律效力。

3、本合同一式 两 份，双方各执 一 份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

简单的广告代理合同范文经典大全 2

甲方：_________

乙方：_________

第一条　前言

甲、乙方就乙方代理甲方网站(_________网：www._________，以下简称甲方网站)的广告发布业务，在平等互利的基础上经过友好协商，达成以下协议。

第二条　代理形式

1.甲方选定乙方作为甲方网站_________省网络广告代理(非唯一代理公司)代理经甲方以书面形式授予乙方的所有形式广告。乙方可以受广告客户委托，设计、制作并向甲方提供广告客户拟在甲方网站发布的互联网广告;

2.乙方以电子文件格式向甲方提供广告稿，并向甲方以传真形式发广告定单。甲方应按乙方定单要求及时予以发布(乙方保证在客户签约前，口头与甲方协商落实广告位置、发布时间等事宜并以书面形式提前三个工作日向甲方确认广告定单)。

第三条　甲方的权利

3.甲方拥有选定其他代理公司的权利;

4.甲方可以根据乙方代理情况，按不同级别代理商的优惠政策，确定乙方所获取代理费比例;

5.甲方有权根据市场需求、经营状况等因素更改其标准报价。如需改变报价，甲方应在新的价格计划开始执行之日前一周通知乙方。已签订的合同，按原签订价格执行;

6.甲方对其网站广告位的设置有独立及绝对的控制权，但是应保障与乙方已签订合同的顺利执行。

第四条　乙方的权利

1.凡乙方为甲方代理的广告业务，乙方享有按照甲方的标准报价收取相应代理费的权利;(代理费为标准报价的_________%。如果乙方在代理期限内为甲方完成_________万元以上的广告收入，代理费将提高到标准报价的_________%，新代理费率无溯及力)。

2.凡由乙方推荐直接与甲方联系的客户，甲方与客户签订广告发布合同取得效益，乙方有按照实际成交额取相应代理费的权利(代理费为实际成交额的_________%)。

3.乙方可根据市场状况自行调整其给予客户的广告价格或优惠幅度，乙方享受标准报价_________%权限;乙方拥有继续选择其下级代理公司的权利。

4.经甲方认可的乙方下级广告代理公司，有权代表广告客户在甲方的网站上投放广告，并负有按广告发布计划缴纳应付款项的责任。

第五条　甲方责任

1.甲方保证并同意，在经营其网址和网页方面遵守各种法律、法令、法规和规定;

2.甲方必须严格执行双方签订的广告发布计划，依约按时发布广告;

3.甲方负责广告发布的具体工作，包括：

①空位查询;

②广告拉安排;

③监督广告播出情况。

4.甲方负责计划发布广告的基本制作，包括：

①条幅广告制作;

②普通网页的制作。

第六条　乙方责任

1.负责甲方网络广告在_________省的代理工作;

2.定期向甲方报告近期代理工作进展情况，便于甲方留位或整体协调;

3.将市场反馈的网络广告信息及时提供给甲方。

4.乙方提供的广告，必须符合《中华人民共和国广告法》(以下简称《广告法》)的相关规定，坚持真实、合法、符合社会主义精神文明建设的要求，广告的画面、内容、用语等，必须符合《广告法》第二章规定的准则。《广告法》规定应当向广告发布者提供证明文件的，乙方必须向甲方提供相关文件。不符合甲方播出要求的广告，甲方有权拒播或修改。

5.乙方应保证经其审查过的广告内容不包含或链接至以下几类内容：

①依法可能被认定为诽谤、色情、淫秽或其他法律禁止的内容;

②任何侵犯第三方知识产权(包括版权、专利、商标、商业秘密)或其它相关权利的内容;

③侵犯任何第三方公众形象或隐私的内容;

④其它法律明令禁止刊登或发布的内容。

6.负担代理费收入而发生的各项税费。

第七条　发布计划更改

广告发布计划确定后，若由于乙方客户原因需要更改发布计划的，乙方须至少提前_________天通知甲方，并经甲方同意后才能修改播出计划。甲方有权依据其网站栏目调整情况，变更播出时间及广告位置。若甲方出现更改情况，则甲方须提前_________天通知乙方，并在经乙方同意后修改广告发布计划。

第八条　付款

1.双方应当严格执行已签订的广告发布计划，乙方必须按规定的款项交费，先交定金后播出(定金为广告全部款额的_________%)。

2.乙方于甲方执行完广告发布计划后，根据已签订的广告计划交齐除定金外的广告款，按月于每月_________日结算。

第九条　保密

1.甲乙双方都保证不向任何第三方透露有关本合同条款的信息或对方指明不得公开的信息。

2.应当保密或有理由应当保密的信息或专利，包括(但并不限于)有关销售成本和其它未公布的财务信息、产品和经营计划、设计规划、营销数据资料和赞助者的信息等，但不包括下述信息：

①已经通过合法途径获得的信息或由一方独立开发的信息;

②公开材料中已经透露的信息;

③公众已经普遍知道的信息;

④已经通过合法途径从第三方获得的信息;

⑤法律要求透露的信息。

第十条　合同期限

本合同自甲、乙双方授权代表签字盖章之日起生效，有效期为_________年。到期双方有优先续约权或甲乙双方无异议可顺延。

第十一条　违约责任

1.任何一方未能履行本合同的约定或违反国家法律的有关规定，另一方有权解除本合同，由此所造成的损失由违约方承担。

2.由于甲方原因出现漏播、错播问题，由甲方以漏一补二的方式及时给予补偿。

3.本合同在执行中若发生争执，双方应本着友好协商的态度予以解决，协商未果，任何一方有权向有管辖权的法院提起诉。

第十二条　不可抗力

1.因甲方不能控制的不可抗力的原因(包括国际互联网故障、中国电信或_________电信故障、网站遭到黑客侵入)使本广告发布计划无法履行时，事后由甲方负责补播，双方均不为此承担任何责任。

2.由于受新发布的法律、法规、规章的限制或党的政策、政府规定的要求，广告发布计划不能执行的，双方均不承担责任。

第十三条　特别约定

在甲乙双方公司重组、更名情况下，合同重新协商，经双方同意确认后执行。

第十四条　法律管辖

本合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均受中华人民共和国法律管辖。

本合同书一式贰份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

联系人：_________　　　　　　　　　　　联系人：_________

地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________

电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________

传真(盖章)：_________　　　　　　　　传真：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________

简单的广告代理合同范文经典大全 3

甲 方： 乙 方：

第一条 前提条件

1.1甲方是具有出版、发行、广告发布的资格，乙方是中国具有合法经营资格的法人(见附件一);

1.2 乙方代理《_报》广告的区域：深圳、珠海、东莞、惠州、中山、汕尾、揭阳、潮州、梅州、河源。

1.3乙方为《_报》区域客户的广告代理，有权承揽客户在《_报》的广告业务，并承担审查上述代理广告之内容与形式上的真实性、合法性的责任。

1.4乙方必须按本协议约定向甲方支付广告发布费;

第二条 陈述与保证

本协议一方向另一方陈述并保证如下：

2.1其具有签署和履行本协议所需的权利、授权和(或)批准(附件一);

2.2其合法授权代表签署本协议后，本协议的有关约定构成其合法有效及具有约束力的权利义务;

2.3无论是本协议的签署或其对本协议项下义务的履行均不会抵触、违反或违背任何法律法规或政府机关、机构的规定，或其为签约方的任何协议或合同的约定;

2.4其至本协议生效之日止，不存在可能会构成违反中国有关法律、法规而可能会妨碍其履行本协议项下义务的情由。

第三条 代理权限

3.1甲方同意乙方承揽《_报》来自第1.2条款区域客户的广告业务;

3.2甲方同意，不再授权任何其他第三方代理该区域的《_报》广告业务;

3.3 乙方无转委托权;除非经过甲方同意。

3.4 该区域广告代理的保证金为 ;自_年 月起该区域广告代理的最低额为 。

第四条 代理期限

4.1本协议中乙方代理期限自_年6 月1 日至_年 6月1日，合同期届满后，乙方在同等条件下有优先续约权，具体的合同条款双方应另行协商，并签订新的合同。

第五条 代理广告代理价格

5.1代理期间_年6 月1 日至_年7月31日，甲方同意以刊例价的 %乙方结算;

5.2从_年8月1日至_年6 月1日，甲方同意以刊例价的 %与乙方结算。

第六条 版面的预订

6.1乙方须提前一周向甲方预订版面，并将盖有乙方合同章的订单传真至甲方指定部门和人员。

6.2因甲方原因导致错登漏登乙方代理的广告的，按错一补二的原则，予以客户赔偿。

6.3因甲方严重印刷质量问题造成广告客户投诉的，甲方免费补登一期。

第七条 结算方式

7.1乙方每月将广告费汇至甲方指定账户银行账号： ，户名： )。甲乙双方每月10日前就上月的广告款结算一次。

7.2甲方在收到乙方的广告费后应出具国家统一广告专用发票。

第八条 甲方权利义务

8.1甲方有权根据自向的媒体性质对乙方送交的广告稿件的内容与形式的真实性与合法性进行审查，有权拒绝刊登违反法律法规或者有损于媒体形象的广告内容;

8.2甲方有权对广告政策进行调整，如有重大政策变动，应及时书面通知乙方。

第九条 乙方权利义务

9.1乙方应对其代理的广告的内容与形式进行审查，包括查验批文、审查广告内容等，负责并保证所有广告的内容和形式均符合《广告管理条例》及相关法律法规;

9.2乙方所代理的广告稿件必须在广告发布日3天前按照甲方广告制作的要求，送达甲方。

9.3乙方应当积极配合甲方做好相关客户的市场推广活动及时准确地向甲方提供所代理的广告客户的市场反馈;

9.4乙方有权享受代理区域《_报》广告业务所得的利益。

第十条 保密条款

10.1本协议的内容，甲乙双方任何一方未经另一方许可，均不能向任何其他方泄露。否则视作违约，如因此造成一方损失的，遭受损失的一方可以向违约方索赔。

第十一条 不可抗力

11.1因发生的不可抗力事由，直接致命本协议一方不能履行协议，可部份或全部免除该方责任;但发生不可斥力事由的一方应当在该事件发生后十五天内及时将能有效证明该事件发生的文件送达另一方;

11.2按不可抗力对履行协议影响程度，由双方协商，确定是否解除或变更本协议。

第十二条 违约责任

12.1本协议任何一方违反本协议其他条款的约定，均构成违约，违约方应当赔偿守约方因此受到的损失;

12.2任何一方违反本协议第十二条这规定，对外涉露本协议内容的应当支付违约金;

12.3非因违反本协议之条款，未经甲乙双方协商一致或非因不可抗力原因，甲乙双方任何一方单方解除合同的，解除合同一方应当向另一方支付违约金;

12.4出现第12.1-12.2条款约定的违约情形的，违约方均应当支付违约金1万元。如出现第12.3单方解除协议，造成守约方损失的，违约方还应当赔偿损失10万元。

第十三条 协议的变更和解除

13.本协议经甲乙双方协商一致可以变更或解除;

第十四条 争议的解决

14.1本协议未尽事项和因执行本协议所产生的争议，双方应通过友好协商解决经协商一致的，应另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力;

14.2经协商不能解决争议的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提出起诉。

第十五条 其他约定事项

15.1本协议的附件是本协议不可分割的一部份;

15.2本协议双方的通信地址为

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

简单的广告代理合同范文经典大全 4

甲方：_________

地址：_________

电话：_________

乙方：_________

地址：_________

电话：_________

_________为双月刊杂志，是一本专业物流的刊物。我们通过专业的物流知识和信息，突出商情性与实用性，力求做到影响层面深，涵盖面广，提供多元化的服务，为物流及相关行业提供一个多层面的交流平台。为了更好的提高刊物，广告的征订量，提升本刊物在国内外的影响力，本着双赢的原则，就乙方作为_________杂志广告总代理，甲、乙双方达成如下协议：

甲方授权乙方为中国地区的广告总代理，每期代理费用为_________元人民币，甲方提供封面、封二、封三及内页30P的整版广告位供乙方使用(甲方授权乙方的负责人为名誉副社长);

乙方可以行使以下权利：对外征订广告、对外征订刊物、接受物流专业人士的投稿及采编与物流有关的新闻稿件等;

甲方有专业的物流网站配合乙方做为杂志广告总代理的宣传及业务推广;

甲方每期提供杂志_________本给乙方，用于拓展业务，特殊情况下如需增加，可另行协商，甲方可以根据情况尽量配合;

在协议有效期内，发生与刊物、网站有关的变动时：如刊物广告版面调整，举办相关展览活动，论坛等，甲方有义务提前或及时通知乙方;

乙方有义务维护刊物的形象及合法利益，不得做出有损甲方形象和利益的事情。甲方同样有义务维护乙方合法利益;

乙方可自行在全国征地区广告代理，乙方所征订的广告或者软文广告必须符合中国现行的《广告法》及相关的法律，法规，如有歧义时甲方有权利删减或不与刊登;

协议有效时期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。第二年乙方如需续约，乙方具有优先权;

本协议一式二份，双方各执一份，具同等法律效力。如有未尽事宜，双方以友好协商方式解决。

甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________

简单的广告代理合同范文经典大全 5

甲方： 地址： 电话： 传真：

乙方： 地址： 电话： 传真：

一、合作内容

甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国广告法》及其他有关法律法规的规定，本着相互合作、互惠互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方为 项目进行广告整合推广事宜达成以下协议。

二、广告代理的时间界定

甲方委托乙方提供项目全程代理广告策划及推广服务，委托期限为 年，即 年月日 至 年 月 日。本协议约定的合作期限结束前一个月，经双方同意，可续签合作协议。

三、双方的权利与义务 甲方权利与义务

1、双方合作期间，甲方应向乙方提供广告业务所需的各种技术资料，并应对提供资料的准确性、真实性负责，如因资料有误而引起纠纷，责任由甲方承担。

2、甲方有权对乙方提交的策划思路、广告方案、设计稿和乙方所有提交的书面工作文件及时以书面形式提出修改意见和建议，乙方据此进行修改、调整，直至甲方签字认可方可定稿。

3、甲方应指定一位代表与乙方沟通，避免多方、多头决策而导致工作质量、效率下降，甲方意见经甲方签署后生效。

4、在提出各种正式建议与意见时，应采用书面方式(包括电子邮件和传真)，以增进沟通提高工作效率及未来之查证。

5、尊重乙方的专业经验和知识，并考虑乙方工作周期等因素，在乙方提交设计稿后应尽快确认或提出修改意见，以便乙方有足够时间保质保量完成各项业务。

6、若因甲方提供资料错误、定稿后再次修改等，而造成乙方的工作延误，乙方不承担相关责任。报纸广告定版确认后，甲方要求改版、更改发布日期所造成的改版、撤版费用由甲方承担。

7、甲方如对广告、活动有确定之计划、设想，需要乙方配合及工作的，应于事前尽早向乙方提出工作要求和说明。

8、甲方应严格按照合同要求的付款时间和金额及时支付有关款项。

9、甲方有权对乙方的工作进行监督，甲方如对乙方项目小组人员工作状态不满意，可以书面要求乙方给予整改，如整改无效，甲方有权要求乙方调换相关人员。

乙方权利与义务

1、乙方代理甲方广告业务，主要负责该项目全程的广告服务，服务内容详见合同附件1(整合推广服务内容)，乙方所有的工作服务应为甲方保守商业秘密。

2、乙方所有策略方案及相关建议方案均以书面或电子文档的形式向甲方汇报。

3、乙方必须同甲方保持紧密联系，经常与甲方交流。

4、乙方所需各种由甲方提供之资料必须于事前及早向甲方索取。

5、乙方需尊重甲方所提出的意见和建议，如有异议必须同甲方有关人员协商。

6、若甲方付款无正当理由逾期达一个月，乙方有权暂停设计、制作等实质性活动，直至甲方付款为止。

7、在双方合作期间，乙方有权在乙方策划、设计的所有平面、户外、影视作品上标注青铜骑士LOGO 图形及“整合推广： ”字样，并排在发展商、代理商之后。

8、乙方应提供与甲方支付额度相同的正规发票给甲方;否则，甲方有权拒绝付款。

9、乙方设立不少于5人的专案小组，为本项目提供专业服务。

10、按实际需要举行周例会制。

四、广告策划手段

乙方严格按照规范化的广告策划流程进行,即：立项、市场调查(涉及专业数据由甲方负责或出资)、策略创作、创意构成、广告表现、客户审阅、正稿制作、效果跟踪、意见反馈等。

五、广告执行手段

项目进入运作后，在双方对项目各阶段推广策略方向讨论达成共识的基础上，由乙方提供广告创意策略供甲、乙双方讨论、修改，经甲方审定、确认后，双方依照创意策略，严格贯彻落实到每一个设计项目的具体实施过程中，并按照甲方签字确认的媒介计划发布实施。

六、甲方对广告方案的审查

双方合作期间，甲方有权对乙方分歧较大之广告项目进行调整。

七、其他费用

1、印刷制作、发布类，乙方负责将正稿文件包括宣传印刷品、POP、彩旗、展板等交给甲方寻找的或经甲方同意乙方介绍的第三方进行制作，以及报纸、广告牌等交第三方发布项目的设计、制作、印刷及发布费用由甲方直接与第三方结算;如甲方经过比较认为乙方提供的制作发布价格、质量更具优势，同等条件下乙方享有制作发布优先权。

2、影视拍摄制作类，由甲方寻找第三方合作;乙方具有同等参与权，提供此服务的创意及报价供甲方审核，如经比较后甲方认可乙方优势，同等条件下乙方享有优先权。 3、影视拍摄制作费用、模特儿、租片、喷绘制作、促销活动中的各类制作项目等经甲方寻找或同意的第三方制作费用，由甲方直接与第三方结算。

4、甲方确认的市调项目、相关媒介、宣传资料的购买，所发生的费用由甲方直接向第三方支付。

5、如果以上项目、或其他本合同以外项目交由乙方执行，应由甲乙双方商定具体价格，并签订单项合同后执行。

八、知识产权

按照国家著作权法规定，乙方拥有设计及策划方案之著作权。乙方创意设计经甲方签字确认、并支付全额款项后，所有权归甲方所有;单项委托项目完成并结清费用后，所有权归甲方所有。甲方可在合同结束后继续无偿使用上述乙方的设计。乙方不得再将该项目相同或相似的策划、设计、制作内容提交给任何第三方使用。乙方有把项目的策划、设计、制作内容参加评奖的权利、所获得的奖励归乙方所有。如乙方之创意方案与第三方出现知识产权纠纷，由乙方负责解决。如因此纠纷给甲方造成经济损失，须由乙方承担赔偿责任。

九、服务承诺：

乙方将按照服务计划书的内容，按时、按质、按量向甲方提供最完善的服务。甲方将按照合同所规定的时间和要求按时付款，并积极有效地配合乙方工作。

十、代理费用及付款方式 1、代理费用

在委托期间，甲方支付给乙方的代理费为￥ (即人民币 整)注：以上价格含税。

2、代理费的支付方式：

合同签订之日起，七个工作日内甲方向乙方支付本项目代理费的 %，即人民币 整(￥ 元)，作为乙方前期工作开展费用。余下项目代理费，从第三个月开始至第 个月止，甲方分 次支付代理费于乙方，每次费用为 整(￥ 元)。乙方每次收取代理费时应于当月的10号前开具正式发票于甲方，甲方在每月月底前(遇节假日顺延)支付乙方代理费。

代理费支付时间表：

十一、违约责任

1、 乙方除自然力、政府等不可抗力之因素以外，应按照合同约定，按时、保质保量地完成各项目工作，否则视乙方违约，甲方有权终止合同;如因甲方意见反馈、其它合作单位提供资料等原因拖延时间，则乙方不承担相应责任。

2、 乙方应按甲方通知的期限完成各项设计任务，提交各类设计及策划成果，否则，每逾期一次，甲方有权处以当月代理费10%的违约金，并在支付下月代理费时扣除。

3、 在乙方按时、保质保量地完成各项工作前提下，如甲方不能按双方约定支付相应款项，

4、 合同期内，甲、乙双方如对双方合作不尽人意，均可单方面终止合同，但必须提前一个月书面通知对方，终止合同，交接相关工作，结清相关费用。

十二、其他

1、本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效。至合同期满，合同款项结清后失效。

2、本合同未尽事宜，经双方共同协商，作出补充协议;补充协议及本合同附件与本合同具同等法律效力。

3、因履行本合同而产生的纠纷，由甲、乙双方协商解决，协商不成的可向当地人民法院起诉。

4、本合同连同附件共十页，一式肆份双方各执贰份，具同等法律效力，双方签字后即时生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日